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Interviews

Prof. Schreyögg: Das DRG-System muss reformiert werden

Prof. Jonas Schreyögg ist Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Im Sommer-Interview mit dem sgpINSIDER berichtet er von den großen Herausforderungen für das deutsche Gesundheitswesen. Dazu gehört unter anderem der Krankenhausstrukturwandel.

Prof. Jonas Schreyögg ist Inhaber des Lehrstuhls für Betriebswirtschaftslehre insbesondere Management im Gesundheitswesen an der Universität Hamburg und wissenschaftlicher Direktor des Hamburg Center for Health Economics (HCHE). Der sgpINSIDER hat ihn in der Hansestadt besucht und mit ihm über die großen Herausforderungen in der Gesundheitspolitik gesprochen. Schreyögg ist Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und assoziierter Forscher an der Stanford University. Vor seiner Berufung an die Universität Hamburg war Schreyögg Inhaber der Professur für Betriebswirtschaftslehre insbesondere Health Services Management an der Ludwig-Maximilians-Universität München (2009-2010) und zuvor als Juniorprofessor an der Technischen Universität Berlin tätig (2007-2008), wo er sich im Jahre 2008 auch habilitierte.

Prof Schreyögg, als Gründungsmitglied des Hamburg Center for Health Economics forschen Sie interdisziplinär an Lösungen für die Herausforderungen der Gesundheitsversorgung. Das sind ja aktuell einige. Wo liegen Ihre Schwerpunkte?

Prof. Jonas Schreyögg: In der Forschung gibt es für mich aktuell zwei große Bereiche: Krankenhäuser und ambulante Versorgung. Mit Blick auf die Krankenhäuser versuchen wir herauszufinden, wie sich Qualität messen lässt und ob es einen Zusammenhang zwischen Qualität und Wirtschaftlichkeit gibt – und wenn ja, wie dieser ausgeprägt ist. Darüber hinaus forschen wir auch viel zum regulativen Rahmen und beleuchten, wie sich Politikinterventionen auf das Verhalten von Krankenhäusern auswirken. Nicht zuletzt begleiten wir auch innovative Interventionen, wie zum Beispiel in Hamburg das Projekt „Gesundes Billstedt/Horn“. Dabei soll ein ganzer Stadtteil durch das Gesundheitswesen gelotst werden. Ziel ist es, den Menschen, die in diesem sozial benachteiligten Stadtteil leben, eine bessere Versorgung zu ermöglichen.

Eine der großen Herausforderungen unserer Zeit ist der demografische Wandel. Wie beeinflusst dieses Thema Ihre Arbeit?

Prof. Jonas Schreyögg: Dazu haben wir gerade was im Bereich der Krankenhäuser gemacht. Es wird ja immer wieder behauptet, dass die Demografie die Hauptursache für den Anstieg der Fallzahlen im stationären Sektor ist. Das haben wir umfangreich untersucht und können relativ klar sagen, dass das nicht der Fall ist. In der öffentlichen Wahrnehmung wird das schlichtweg überschätzt. Wir haben herausgefunden, dass sich damit nur etwa ein Fünftel erklären lässt. Der Rest – und damit ein Großteil des Anstiegs – kommt durch medizinisch-technische Innovationen sowie angebotsinduzierte Anreize zustande. Der demografische Wandel kam bisher wenig zum Tragen. Das wird sich allerdings ab 2027 ändern. Dann müssen wir mit einem substanziellen, demografiebedingten Anstieg der Fallzahlen in der stationären Versorgung rechnen – wenn wir nicht die Strukturen im Krankenhaussektor ändern.

Sie sprachen eben von angebotsinduzierten Anreizen. Die gehen unter anderem vom DRG-System aus. Wie muss das weiterentwickelt werden?

Prof. Jonas Schreyögg: Grundsätzlich hat es natürlich zur Transparenz des Leistungsgeschehens beigetragen – das ist positiv zu bewerten. Aber wir müssen mittlerweile konstatieren, dass es eigentlich kein reines DRG-System mehr ist, sondern ein prozedurenorientiertes System. Mindestens die Hälfte der DRGs wird durch eine Prozedur getriggert. Das hat dazu geführt, dass wir uns vom Diagnosebezug eigentlich zunehmend entfernen Wir brauchen eine Reform, mit der wir uns auf die Grundfesten des DRG-Systems besinnen. Dann müssen wir auch überlegen, ob wir nach Versorgungsstufen differenzieren – so machen das beispielsweise auch die Schweiz und Österreich. Darüber hinaus müssen wir dafür sorgen, dass das DRG-System stärker mit der Indikationsqualität verbunden wird. In Teilen geschieht das schon heute wie beispielsweise bei der Schlaganfallbehandlung. Ich halte wenig davon, losgelöst vom DRG-System andere Anreizsysteme aufzubauen; Qualitätsfaktoren sollten so weit wie möglich direkt in die DRGs eingearbeitet werden. Aus meiner Sicht wäre es am sinnvollsten, in der nächsten Legislaturperiode eine Kommission für eine umfassende Reform der Krankenhausvergütung einzusetzen. Wir brauchen für die Reform definitiv eine Kommission, die das System weiterentwickelt.

Das andere Thema, über das Sie eben sprachen, ist der Krankenhausstrukturwandel. Da geht es ja nur zähflüssig voran…

Prof. Jonas Schreyögg: ...darum sollte der Krankenhausstrukturwandel aus meiner Sicht noch mehr auf die politische Agenda von Bund, Ländern und Kommunen kommen. Wir haben Strukturen, die so nicht mehr bestehen können und brauchen dringend einen Wandel. Ich vergleiche das immer mit der Kohle- und Stahlindustrie. Auch da haben wir den nötigen Strukturwandel über viele Jahre hinweg verschlafen. Im Krankenhaus ist das ganz genauso – ganz viele bislang stationäre Leistungen sind auch ambulant erbringbar. Und ob diese medizinisch überhaupt notwendig sind, das ist noch mal eine ganz andere Frage.

Der Anstieg der Fallzahlen der letzten 10 Jahre ist fast ausschließlich auf die Ein- bis Drei-Tages-Lieger zurückzuführen. Ab Verweildauer Tag 6 sind die Fälle sogar zurückgegangen. Da ist also ein hohes Potenzial für eine Ambulantisierung und eigentlich auch eine große Chance für die Krankenhäuser. Wenn man sich diese nämlich in anderen Ländern anschaut, sind das längst nicht mehr nur stationäre Versorger. Die Entwicklung hin zum ambulanten Versorger verläuft hierzulande zu langsam. Man könnte sagen, Deutschland verhält sich da wie eine Schnecke. Durch die geplanten sektorübergreifenden Vergütungspauschalen könnte sich dieser Wandel deutlich beschleunigen.

Insbesondere auch das aktuelle Gesetz zur Reform der Notfallversorgung wäre ein großer Schritt zur Modernisierung der Krankenhauslandschaft. Integrierte Notfallzentren (INZ) ermöglichen den Einstieg in eine wirkliche sektorübergreifende Notfallversorgung, in der stationäre und ambulante Leistungserbringer sowie Rettungsdienste eng zusammenarbeiten. Gemeinsame Notfallleitstellen (GNL) ermöglichen, dass die Patientinnen und Patienten zur richtigen Anlaufstelle gelotst werden und das sind eben oft nicht die Notaufnahmen (dann INZ). Wenn dieses Gesetz so umgesetzt wird, wie es geplant ist, werden sich die stationären Fallzahlen deutlich reduzieren, denn man darf nicht vergessen, dass hierzulande zirka 50 Prozent der Patientinnen und Patienten aus der Notaufnahme stationär aufgenommen werden. Damit werden in Zukunft weniger stationäre Kapazitäten und weniger Notaufnahmen (dann INZ) erforderlich sein bei gleichzeitig bedarfsgerechterer Versorgung.

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Bei so einem massiven Strukturwandel treten natürlich viele Gegner auf. Kommunen und Landkreise fürchten um ihre Kliniken. Auf der anderen Seite fehlen massiv Investitionsmittel. Wie sollte es weitergehen?

Prof. Jonas Schreyögg: Es wird immer wieder gesagt wird, dass bis zu der Hälfte der Investitionsmittel fehlten. Das stimmt auch – bezogen auf den Status Quo. Fakt ist aber, dass dieser Status Quo dringend reformbedürftig ist. Dass es viele nicht-bedarfsnotwendige Krankenhäuser gibt, ist relativ unumstritten. Und die gibt es sowohl im ländlichen Raum als auch in den Ballungszentren. Allerdings halte ich nichts von Extremszenarien, zum Beispiel dänische Verhältnisse, nach denen wir 80 Prozent der Krankenhäuser schließen müssten. Die Struktur des dänischen Gesundheitswesens ist in vielerlei Hinsicht nur bedingt mit der deutschen zu vergleichen. Wir müssen bei dem Prozess des Wandels Stück für Stück vorgehen, das ist mühsam und kleinteilig. Wir sehen das am Kohlekompromiss – man muss in jeder Region einzeln gucken und mit den Landräten reden. Auch die Bürgerinitiativen wollen und müssen gehört werden, den Bürgern fehlt nämlich oft die Transparenz. Sie wissen nicht, wenn ein Krankenhaus nicht so gute Qualität erbringt und sie vielleicht zehn Kilometer weiter eine bessere Versorgung bekommen.

Man muss vor allem schauen, wie man diesen Menschen entgegenkommt, wie man Kommunen gegebenenfalls auch finanziell kompensiert für wirtschaftliche Verluste durch Schließungen oder Umwandlungen – das ist eine teure Angelegenheit so ein Strukturwandel. In vielen Fällen wird es allerdings eine Verwendung für die vielen kleinen Krankenhäuser geben. So können diese Stationen zur Kurzzeitpflege für wohnortnahe Versorgung nach OPs in größeren Krankenhäusern oder auch ambulante OP-Zentren betreiben. Beides wird in Zukunft benötigt werden. Die derzeitige öffentliche Debatte ist zu sehr verengt auf Schließungen.

Aber wie kommen wir dann weiter? Muss der Anstoß aus den Ländern kommen?

Prof. Jonas Schreyögg: Das ist das Komplexe an dem Ganzen. Es sind Bund, Länder und Kommunen gefragt. Im letzten Sachverständigenratsgutachten haben wir vorgeschlagen eine Bund-Länder-Kommission einzusetzen, die sich darum kümmert. Ganz oft gibt es ja auch Schnittstellenprobleme zwischen den Bundesländern. Einzelne wie Hamburg und Schleswig-Holstein geben sich schon heute bei der Absprache Mühe, doch insgesamt gibt es einen großen Nachholbedarf, um Doppelversorgung zu vermeiden. Wartezeiten gibt es defacto nicht in der stationären Versorgung und die Versorgung erfolgt so wohnortnah wie in kaum einem anderen Land. Was einerseits positiv scheint, ist es auf den zweiten Blick weniger. Denn was habe ich davon, wenn ich in einem ganz kleinen Krankenhaus operiert werde, wo die nötige Expertise fehlt? Würde man das transparent machen, dann würden die Bürger sicher sagen, dann gehe ich lieber in ein größeres Haus mit mehr Expertise/Erfahrung.

Aktuell ist viel Bewegung im Gesundheitswesen. Nicht nur Spahn, sondern auch sein Vorgänger, Hermann Gröhe, hat viele kostenintensive Reformen umgesetzt. Sehen Sie Schwierigkeiten im Hinblick auf die künftige Finanzierung?

Prof. Jonas Schreyögg: Hermann Gröhe hatte in der Tat eine ganze Reihe von kostenintensiven Pflegereformen umgesetzt. Die waren aus meiner Sicht aber absolut notwendig, da wurde jahrelang nur wenig getan. In Sachen Pflegeversicherung müssen wir ganz genau schauen, wie wir sie in Zukunft finanzieren und ausrichten wollen. Das wird keine kurzfristige Sache, sondern Aufgabe der nächsten Jahre. Stück für Stück entwickelt sie sich von einer Teil- zu einer Vollversicherung, das erfordert ein grundsätzliches Umdenken.

Das Pflegepersonalstärkungsgesetz unter Herrn Spahn ist ein weiteres Gesetz, das aus meiner Sicht dringend notwendig war. Es wurde schlichtweg bei der Einführung des DRG-Systems verpasst, dort Leitplanken einzuziehen und den Krankenhäusern einen regulativen Rahmen für die Personalausstattung vorzugeben. Ob das Ende aber so viel mehr kosten wird, das ist noch nicht gesagt. Denn gleichzeitig haben wir ja die Notwendigkeit, dass Krankenhäuser geschlossen oder umgewandelt werden müssen. Das werden sie natürlich auch gleichzeitig durch den Strukturfonds, den ich im Übrigen für den richtigen Weg halte. Er sollte nur finanziell besser ausgestattet werden.

Was die Digitalisierung kostet, das wird immer wieder gefragt. Das ist leider schwierig zu beantworten, da man keine seriösen Berechnungen zu den Kosten anstellen kann. Trotzdem bin ich zuversichtlich, dass es am Ende Leistungsausgaben spart, wenn wir ein digitalisiertes Gesundheitswesen haben, so wie es die aktuelle Gesetzgebung vorsieht. Auch mit Blick auf die sektorenübergreifende Versorgung birgt die Digitalisierung ein großes Potenzial.  

Interview: Dana Bethkenhaben